麻醉耗材

这几种插管型喉罩,你都会用了么?

发布日期:2019-10-21 作者:浙江简成医疗科技有限公司 点击:


      在临床中困难气道是麻醉医师经常遇见的棘手问题,也是麻醉、急救和ICU医师十分关注的问题。


困难气道是指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难;在临床中困难气道是麻醉医师经常遇见的棘手问题,也是麻醉、急救和ICU医师十分关注的问题。麻醉并发症的发生率和死亡率与困难气道的处理密切相关,在麻醉意外死亡病例中,因困难气管插管所致占30%。


喉罩通气道( LMA)是目前广泛应用的气道维持方法之一,在困难气道的处理中,其临床应用价值越来越被人们所认可。


由于经典型喉罩(C-LMA)的罩口上有阻碍气管导管通过的双侧栅栏,且通气导管较细长,只能引导插入内径小于6.0mm的气管导管,部分病人套囊停留于声带之间造成损伤;此外,气管插管成功后喉罩的退出较为困难。为了能更好地解决经喉罩引导气管插管,1997年Fastrach插管型喉罩应运而生,在保留C-LMA易于维持通气优点的基础上,更具有良好的引导气管插管特性。


目前临床应用比较广泛的插管型喉罩包括 Fastrach、CTrach和Cookgas插管型喉罩三种,其主要用于困难气道的处理。


1、插管型喉罩的构造特点


1)Fastrach插管型喉罩:

由硬质通气导管、手柄和前端罩体三部分组成,喉罩体与管身呈30°前倾角,这符合口咽部自然弯曲,便于喉罩置入及引导气管插管;喉罩开口处有一可向外翻动的会厌提升板,当气管导管通过此处时,狭长的会厌提升板被顶开,会厌也随之被顶起,从而防止会厌阻塞气道;配套的钢丝加强型气管导管,尖端为硅胶材质,其设计有利于经 Fastrach插管型喉罩盲探引导气管插管。此外,还配有退喉罩管芯,便于喉罩退出。


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2)CTrach插管型可视喉罩:

是在Fastrach插管型喉罩基础上加装了可视系统,在喉罩内增加了内置性光导纤维束,其近端通过磁性接头与显示器相连,远端开口于会厌提升板下方,可以在显示器上直视喉部结构,并完成气管插管。


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3)Cookgas插管型喉罩:

是美国麻醉医师Daniel Cook在充分吸取经典型喉罩(C-LMA)和Fastrach插管型喉罩优点的基础上,设计制作的新型插管型喉罩。Cookgas插管型喉罩透明的通气导管短、管腔大,并具有较大的可塑性弯曲角度;15mm的接头可以在插管前取下,进而有效地增加了通气导管内径,可使带套囊气管导管顺利通过;喉罩开口处没有会厌提升板或栅栏结构,却设计有隆起的“钥匙孔型”通气孔,以防会厌阻塞管腔;喉罩体前端的三条隆脊可有效隔离食管,并与咽后壁形成良好的密闭;配套的退喉罩管芯前端逐渐变细,适用于不同型号气管导管。近年来,Cook医师相继研发了可重复使用、单次使用、自动调压型以及阻塞型插管型喉罩。


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2、插管型喉罩的使用


1)喉罩置入


(1)患者体位:患者取平卧位,颈部下方垫一棉卷枕,使颈部伸展、头部后仰。


(2)置入手法:操作者可采用左手向上提拉下颌的手法,使患者口张开、会厌离开咽后壁,右手把持手柄或呈执笔式持喉罩,罩口朝向下颌,取正中位将喉罩置入口中,沿舌正中线紧贴硬腭、软腭、咽后壁向下置入,直至不能再推进、遇到阻力后停下,并给喉罩气囊适量充气。


(3)喉罩位置确认及调整方法:喉罩置入后,连接麻醉机手控呼吸,观察胸廓起伏。挤压贮气囊时,通气阻力小,胸廓起伏良好,表明喉罩与声门对位关系良好;否则,可试用在患者矢状面方向旋转喉罩以及部分后退再置入(Up-down)手法(用以矫正会厌反折)调整喉罩位置,必要时取出喉罩、重新置入。研究表明,获得肺Z佳通气时的喉罩位置是喉罩成功引导气管插管的关键。


2)喉罩引导气管插管  

在采用Fastrach插管型喉罩和Cookgas插管型喉罩引导盲探气管插管时,操作者用左手固定喉罩,右手将准备好的气管导管缓慢穿过通气导管,如果遇到阻力,可通过采用垂直上提喉罩缩短罩口与声门的间距,亦可采用颈前喉头按压方法,以降低声门高度,但要注意,过度的喉头按压反而会增加盲探插管难度,必要时减轻喉头压迫。


推送导管遇到阻力也可能是因为导管前端触到反折的会厌,此时可采用部分后退再置入(Up-down)手法矫正会厌反折。


气管插管完成后,连接麻醉机手控呼吸,根据通气指标(胸廓起伏、气道阻力以及呼吸波形)确认导管是否位于气管内。如果误入食道,退出导管,重新寻找喉罩Z佳通气位置,再次尝试插管或者更换喉罩型号。


值得注意的是,盲探插管操作时,必须强调动作轻柔,避免暴力推送,以防不必要的损伤和意外发生。此外,盲探插管期间,维持患者足够的麻醉深度亦非常重要,合理应用肌松药可以明显降低盲探插管难度。


3)喉罩退出  


气管插管完成后,采用配套的退喉罩管芯退出喉罩。在喉罩退出过程中,必须注意防止气管导管意外滑出气管或导管插入过深的情况发生。在困难气道患者,亦可在经喉罩插管成功后,将喉罩抽气后保留于原位,待手术结束,先拔除气管导管,待患者呼吸均匀、意识清醒、能够完成指令反应后,再将喉罩拔除。


注:纤维光导支气管镜(FOB)联合Fastrach和Cookgas插管型喉罩均可明显提高气管插管成功率。在FOB不可利用时,Cook气道交换管芯、光棒、弹性探条以及视可尼硬镜等气道处理工具亦可联合插管型喉罩完成气管插管。


在采用CTrach插管型可视喉罩引导气管插管时,在显示屏上获得清晰的声门图像是CTrach插管型可视喉罩引导气管插管成功的前提和关键。在声门图像暴露不佳时,通过单次或重复使用部分后退再置入的调节手法效果较好,并且在调节过程中同时辅助正压通气能有效缩短寻找声门时间。


3、三种插管型喉罩使用时注意事项


(1)Z好采用可视技术引导气管插管,即Fastrach或Cookgas插管型喉罩和纤维光导支气管镜(FOB)联合应用或选用CTrach光导纤维可视性气管插管型喉罩完成气管插管。


(2)对于张口受限和/或颈部瘢痕重度挛缩或颈部置入巨大扩张器的患者,建议采用Cookgas插管型喉罩联合FOB处理困难气管插管;(因为硅胶材质的Cookgas喉罩变形能力强,置入时不易受到颈部瘢痕或颈部扩张器的阻挡)。


(3)对于颈部瘢痕挛缩严重或颈部短粗的患者,可通过在患者肩部下方垫棉卷的方法获得其头部充分后仰,进而Z大限度增加患者口咽腔容积。


(4)气管导管选择  对于Fastrach喉罩和CTrach可视喉罩Z好采用配套的气管导管,如果选用普通气管导管,为降低导管前端从罩口穿出的角度,可将普通气管导管旋转180°插入,或者将普通气管导管置于温水中进行预加温,以增加导管前端的柔韧性。Cookgas喉罩则只需选择适用于患者的普通气管导管。


(5)Fastrach和CTrach插管型喉罩虽然适用于张口受限患者,但患者张口度必须超过金属通气导管的直径,即张口度至少要大于15mm,否则这俩种喉罩置入困难。

      

      这三种插管型喉罩在困难气道处理中具有重要地位,但是 Cookgas喉罩比Fastrach喉罩和CTrach可视喉罩的适用范围更广,与FOB联合 Cookgas喉罩可成功应用于张口度小于15mm及颈部瘢痕重度挛缩和颈部置有巨大扩张器的重度困难气管插管患者。这主要与Cookgas喉罩的材质和构造有关,硅胶材质的Cookgas喉罩变形能力强,置入时不易受到颈部瘢痕或颈部扩张器的阻挡。有实验证实,抽气塑形后的Cookgas喉罩可置入的Z小张口度仅为10mm。


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