对于因意识障碍等原因不能经口进食的危重患者实施早期肠内营养在临床上逐渐受到重视,但危重患者在实施早期肠内营养时有一定的复杂性和引起并发症的危险性,选择合适的肠内营养途径尤为重要。
1、 何为肠内营养和场外营养？各有哪些适应症
肠外营养系通过静脉途径提供人体所需要的所有营养物质，以满足机体的需要。适用于：①肠功能障碍(短肠综合征，小肠疾病合并出血、穿孔需外科手术时，肠瘘，肠梗阻，炎性肠道疾病，放射性肠炎，严重腹泻及顽固性呕吐等)；②重症胰腺炎； ③高代谢状态危重病人(严重感染、烧伤、创伤)；④严重营养不良；⑤大剂量放疗、化疗及广泛转移的晚期肿瘤病人；⑥大手术围手术期；⑦重要脏器功能障碍的病人。
肠内营养系在病人胃肠道功能基本正常、不能或不愿经口摄食或经口摄食量不能满足机体营养需要时采用的营养供给方式。适用于：①意识障碍或昏迷；②吞咽、咀嚼困难；③消化道瘘；④高代谢状态、营养不良；⑤炎性肠道疾病、短肠综合征； ⑥胰腺炎；⑦脏器功能障碍及脏器移植；⑧口、咽、食道手术。
2、肠内营养相比较与场外营养有何优点
肠外营养并发症较多 ，主要有导管脓毒症、肝脏负担过重、肠绒毛萎缩危险增加、费用较肠内营养昂贵。肠内营养是一种简便、安全、有效的营养治疗方法。营养物质经门静脉吸收有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，改善和维持肠黏膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位。肠内营养符合生理状态，体重增加及氮潴留优于肠外营养，并发症较少。
3、营养状况评价的指标有哪些
(1)人体测量指标：体重、体重指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、电生理阻抗。
(2)实验室指标：肌酐升高指数、蛋白质质量指标(总蛋白、白蛋白、球蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白)、氮平衡及整体蛋白更新率、3－甲基组氨酸、免疫指标(总淋巴细胞计数、迟发性皮肤超敏试验、T细胞亚群和自然杀伤细胞活力)、血脂、维生素(A、B1、B2、PP、C)及钙、铁、锌等检验指标。
(3)营养缺乏症的临床症状及体征检查结果。
4、肠内营养的形式有哪几种
鼻胃管、鼻肠管、空肠造瘘管、胃造瘘管。
5. 复尔凯螺旋型鼻肠管的适应症及禁忌症？
适应症：复尔凯螺旋型鼻肠管只能用于肠内营养输注，适用于需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的病人。
该管道适用于肠道功能基本正常而胃功能受损的以及/或吸入风险增高的病人， 例如手术后早期阶段的病人、消化道瘘等。
禁忌症：食道静脉曲张、食道出血、肠道吸收障碍 、肠梗阻、急腹症 等
5、放置复尔凯螺旋型鼻肠管有哪几种方法
胃动力正常：常规置管至胃部，预留30-40cm长度，8-12h后鼻肠管随胃肠蠕动通过幽门到达空肠部位。
无胃动力病人：在X线透视下或内窥镜的帮助下直接置管至空肠部位。
在外科手术中：在胃或小肠手术的情况下，可以在手术最后阶段，关闭胃/腹壁前，将鼻肠管插入在理想的位置。
6、针对这个病人，为何放置鼻肠管，而不放置鼻胃管
病人存在残胃支气管瘘，放置鼻胃管会造成食物从瘘口进入支气管，造成肺部感染甚至窒息。
7、鼻肠管在使用过程中有哪些护理要点
管道护理： 妥善固定鼻肠管，每班检查置管深度，防止滑脱移位、盘绕扭曲，在营养液输注期间每隔8小时冲洗管道一次；在每日输注前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔，及时处理故障以保证输入营养液的管道通畅，禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物。
防止细菌污染 ： 要求按静脉输液标准无菌操作，输液管24 h更换1次；每瓶营养液（500 ml）悬挂输注时间不超过8 h，营养液开启后立即使用，如暂不输注，需置于冰箱内保存，并在24 h内使用。
控制好输注营养液的温度、速度及浓度 ： EN液温度的高低直接影响治疗效果，过高容易损伤肠道黏膜，过低会导致肠蠕动加快或肠痉挛，患者出现腹痛、腹泻。夏季室温下直接输入，冬季加温至37 ℃～40 ℃。初速20～40ml/h，每24h增加10～20ml/h，逐渐增加速度至80～100ml/h，3～5天后 24h总量达1500～2000ml.，输注时根据患者自身情况随时调整速度。调配好的肠内营养液应用时宜从低浓度向高浓度过渡，在增加浓度时，不宜同时增加量，一般先增加量，后增加浓度。
体位： 鼻饲时体位以半坐卧位为佳，或床头抬高30°～45°。保持口腔清洁，漱口液漱口或口腔护理每日两次。
监测 ： 若患者出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、营养液反流等情况时应立即停止肠内营养，观察大便的颜色、性状及量。腹泻者留标本作常规检查及培养。每次输注前观察回抽液的性状及量，残留量>200ml应减量或暂停2～8h。动态监测血电解质、动脉血气、血糖等；定时监测血常规、肝肾功能；并注意观察皮肤黏膜的弹性、皮下脂肪的厚度，定期测体重，做好营养评估。
8、肠内营养过程中有哪些常见并发症？该怎样预防，发生后如何处理
胃肠道并发症 ：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻。尤以腹泻多见。发生腹泻的原因多与营养液的浓度、速度及温度有关或营养液被污染。在滴注过程中，营养液的量、浓度、速度均应逐渐增加，并保持温度在37℃～40℃，冬天可用采用热水袋或加热器加温。并经常询问病人的反应，观察大便的性质。观察有无腹泻、腹痛、便秘及电解质失衡。发生腹痛、腹泻应减慢管饲速度或停止2～4h后症状一般可缓解或消失。
误吸和反流：输注营养液时要注意喂养管的位置及输注速率，应用输液泵进行连续输注；尽量保持患者的半卧位或头部抬高30°～40°，翻身动作应轻稳，侧卧以25°～45°为宜，输注完毕后保持半卧位30min；输入营养液前观察营养管标记并证实鼻肠管在位，抽取胃液，若胃潴留物>200ml时，说明有胃潴留，暂停输注，使用促进胃肠动力的药物，等症状好转后再输注营养液。一旦发生误吸立即停止输注，使患者侧卧位或头偏向一侧，迅速清除气道、口鼻内吸入液体，鼓励并帮助患者咳嗽，咳出误吸液体；
导管堵塞：禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物，输注营养液前后及每输注6-8h 给予温开水或生理盐水30～50ml 冲管，发现阻力大随时冲洗。经营养管注入药物时，必须将药片碾碎，彻底溶解后方可注入，注入前后用温开水冲洗管道，以免药物颗粒或药物与营养液不相溶发生凝结而堵塞导管。若导管堵塞可用温开水行“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行，同时用手反复捏挤体外部分管道，并调整患者的体位，可以解决大多数阻塞，注意压力不可过大，以免冲破导管 。
放置鼻肠管行EN治疗具有操作方便、安全、符合生理、疗效好、患者易于耐受等特点，还能避免胃潴留，减少反流和误吸，有利于控制肺部感染，促进瘘口愈合，可作为危重患者EN支持的较佳选择途径。加强对喂养管、营养液输注的护理和营养液的管理，严密观察，尤其是并发症的观察，将并发症降低到最低限度，保证EN支持的顺利进行，可降低病死率，提高治疗成功率。
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